Extraído del libro: “Psicología Transpersonal”, Dr. Stanislav Grof, Ed. Kairos, Barcelona
El modelo médico en psiquiatría: los pros y los contras
Como resultado de su complejo desarrollo histórico, la psiquiatría quedó incluida como una rama de la medicina. Tanto la línea básica del pensamiento conceptual psiquiátrico, como la actitud frente a individuos con trastornos emocionales y problemas de comportamiento, las pautas de investigación, la formación y educación básicas, así como las medidas forenses, todo está dominado por el modelo médico. Tal situación es consecuencia de dos importantes grupos de circunstancias: los triunfos logrados por la medicina al establecer la etiología y la terapia eficaces para un grupo relativamente pequeño de anomalías mentales específicas y el haber demostrado su capacidad para controlar, desde el punto de vista sintomático, muchos de los trastornos para los que aún no se ha hallado una etiología específica.
La visión cartesiano-newtoniana del mundo, que tanta importancia tuvo en la evolución de varias especialidades, ha jugado un papel crucial en el desarrollo de la neuropsiquiatría y la psicología. El reconocimiento del interés científico hacia los trastornos mentales culminó en el siglo pasado en una serie de descubrimientos revolucionarios, que definieron con firmeza la psiquiatría como disciplina médica. Los rápidos avances y los importantes hallazgos en anatomía, patología, fisiopatología, química y bacteriología dieron como resultado la tendencia a basar en causas orgánicas todas las perturbaciones mentales, ya sea en infecciones, en desórdenes metabólicos o en procesos degenerativos del cerebro.
El establecimiento de esta «orientación orgánica» fue estimulado por el descubrimiento de la etiología de varias anomalías mentales, lo que condujo al desarrollo de métodos terapéuticos eficaces. Así, el hecho de establecerse que la paresia general (un estado asociado, entre otros síntomas, con delirios de grandeza y trastornos del intelecto y de la memoria) es debida a la sífilis terciaria del cerebro, causada por el protozoo Spirochaeta pallida, proporcionó el establecimiento de una terapia eficaz basada en el uso de productos químicos y la fiebre. De la misma manera, una vez que quedó claro que el trastorno mental que acompaña a la pelagra es debido a una insuficiencia de vitamina B (falta de ácido nicotínico o de su amida), se pudo solucionar el problema supliendo la deficiencia vitamínica. Se descubrió que otras clases de irregularidades funcionales de la mente estaban relacionadas con la existencia de tumores cerebrales, cambios degenerativos del cerebro, encefalitis o meningitis, varias formas de desnutrición y anemia perniciosa.
La medicina ha logrado el control sintomático de muchos trastornos emocionales y de comportamiento, cuyas etiologías no han podido ser establecidas. Aquí hay que mencionar el uso dramático de shocks con pentametilenotetrazol (Cardiazol), de terapia basada en electroshocks, tratamientos con shocks de insulina y la cirugía psíquica. La psicofarmacología moderna ha resultado altamente eficaz en este aspecto, con su arsenal de drogas de acción específica: hipnóticos, sedantes, miorrelajantes, analgésicos, psicoestimulantes, tranquilizantes, antidepresivos y sales de litio.
Estos aparentes triunfos de la investigación y la terapéutica médicas sirvieron para definir la psiquiatría como una rama especializada de la medicina y la comprometieron con el modelo médico. La experiencia nos enseña que fue una conclusión prematura: condujo a una evolución no exenta de problemas. Los éxitos en el desenmarañamiento de las causas de los desórdenes mentales fueron en realidad casos aislados, aunque sorprendentes, y limitados a un sector pequeño de los problemas con los que trata la psiquiatría. A pesar de los logros iniciales, el enfoque médico aplicado a la psiquiatría no ha podido encontrar la etiología orgánica específica adecuada para los problemas que afligen a la inmensa mayoría de sus clientes: depresiones, psiconeurosis y trastornos psicosomáticos. Además, ha tenido un éxito muy limitado y dudoso en el proceso de desenmarañar las causas latentes en las llamadas psicosis endógenas, particularmente la esquizofrenia y la psicosis maniacodepresiva. Esta incapacidad del enfoque médico, unida a un estudio sistemático de los trastornos emocionales, dio lugar a un movimiento alternativo: el enfoque psicológico de la psiquiatría, que condujo a la aparición de escuelas dinámicas de psicoterapia.
En general, la investigación psicológica proporcionó métodos explicativos mejores que el enfoque médico para la mayoría de los trastornos mentales; desarrolló métodos alternativos importantes al tratamiento biológico, acercando considerablemente la psiquiatría a las ciencias sociales y a la filosofía. Sin embargo, esto no modificó la posición de la psiquiatría como disciplina médica. De algún modo, la posición de la medicina se convirtió en autoperpetuante, porque muchas de las drogas usadas para el alivio de síntomas, descubiertas por la investigación médica, tienen efectos secundarios definidos y se precisa que un médico las recete y las administre. La unión simbiótica de la medicina y la rica industria farmacéutica completó finalmente el círculo vicioso. La hegemonía del modelo médico fue además reforzada por la naturaleza y la estructura de los estudios psiquiátricos y los aspectos legales de la política de salud mental.
La mayoría de los psiquiatras son médicos especializados en psiquiatría y con una preparación muy inadecuada en psicología. En la mayoría de los casos, los individuos que sufren trastornos mentales son atendidos en centros médicos, con un psiquiatra como responsable de los procedimientos terapéuticos. En tal situación, el psicólogo clínico cumple frecuentemente una función auxiliar, de subordinación al psiquiatra, similar a la del bioquímico y el técnico de laboratorio. Son funciones tradicionales de los psicólogos clínicos la evaluación de la inteligencia, la personalidad y la organicidad; ayuda en diagnósticos diferenciales, evaluación del tratamiento y guía vocacional. Estas tareas representan muchas de las actividades de aquellos psicólogos no implicados en la investigación o psicoterapia. El problema de hasta qué punto los psicólogos pueden y están cualificados para dirigir la terapia con pacientes psiquiátricos ha sido un tema muy polémico.
La hegemonía del modelo médico en la psiquiatría ha dado como resultado un trasvase maquinal de los conceptos y métodos de utilidad demostrada en el campo de los desórdenes emocionales. La aplicación del modelo médico a la mayoría de los problemas psiquiátricos y al tratamiento de los trastornos emocionales, en particular varias formas de neurosis, ha sido ampliamente criticado en los últimos años. Hay pruebas contundentes de que esta estrategia ha creado, como mínimo, tantos problemas como ha resuelto.
Aquellos trastornos para los cuales no se ha encontrado etiología específica son clasificados en un sentido amplio como «enfermedades mentales».1 Los afectados por dichos trastornos son socialmente estigmatizados y calificados rutinariamente como «pacientes». Se les atiende en centros médicos, en los que los gastos de hospitalización ascienden a varios cientos de dólares. Gran parte de este coste, directamente relacionado con el modelo médico, como el precio de exámenes y servicios, de valor cuestionable en el tratamiento eficaz del trastorno en cuestión, encarece innecesariamente el proceso. Gran cantidad del dinero dedicado a investigación sirve para mejorar la propia investigación médica, que llegará al descubrimiento, finalmente, de la etiología de las «enfermedades mentales» y, de esta manera, confirmará la naturaleza médica de la psiquiatría.
Ha habido una insatisfacción creciente con la aplicación del modelo médico a la psiquiatría. Thomas Szasz es, probablemente, el representante mejor conocido y más elocuente de este movimiento. En una serie de libros, entre los que se incluye su “Myth of Mentall Illness” (1961), demuestra que la mayoría de los casos de las llamadas enfermedades mentales tendrían que considerarse como expresiones y reflejos de la lucha del individuo por la vida. Más que enfermedades en el sentido médico, son ejemplos de problemas sociales, éticos y legales. La relación médico-paciente definida por el modelo médico refuerza también el papel pasivo y dependiente del cliente. Implica que la solución del problema depende capitalmente de los recursos de la persona en el papel de autoridad científica, más que de los medios personales del cliente.
Las consecuencias de aplicar el modelo médico a la teoría y la práctica de la psiquiatría son de gran alcance. Como resultado de la aplicación indiscriminada del pensamiento médico, todos los trastornos con los que un psiquiatra trata son considerados como enfermedades para las que, tarde o temprano, se encontrará una etiología en la forma de alguna irregularidad anatómica, biológica o bioquímica. El hecho de que tales causas no hayan sido descubiertas aún no se considera razón para excluir el problema de la esfera del modelo médico. Al contrario, representa un estímulo para una investigación conforme al modelo médico aún más decidida y perfeccionada. De este modo, las expectativas de los psiquiatras defensores del punto de vista orgánico se vieron reavivadas por los éxitos de la biología molecular.
Otra consecuencia importante de la aplicación del modelo médico es un gran énfasis en el establecimiento del diagnóstico correcto para cada individuo y la creación de un método de clasificación o de un sistema diagnóstico correctos. Este enfoque es de suma importancia en medicina, ya que un diagnóstico correcto presupone una etiología específica y tiene consecuencias claras, inconfundibles y reconocidas en la terapia y en el pronóstico. Es esencial diagnosticar correctamente la variedad de una enfermedad contagiosa, ya que cada una necesita un procedimiento propío, porque los agentes infecciosos involucrados responden de manera diferente a antibióticos específicos. Del mismo modo, el tipo de tumor determina la naturaleza de la intervención terapéutica, el pronóstico aproximado, o el peligro de metástasis. Es de gran importancia diagnosticar adecuadamente el tipo de anemia, porque una clase responderá a medicación a base de hierro, otra requiere tratamiento a base de cobalto, etc.
Se han malgastado grandes cantidades de esfuerzo tratando de mejorar y estandarizar los diagnósticos psiquiátricos, debido a que tal concepto de diagnóstico, que es apropiado en medicina, no es aplicable a la mayoría de los trastornos psiquiátricos. La falta de acuerdo se hace patente si se comparan los sistemas de clasificación psiquiátrica usados en diferentes países, por ejemplo en Estados Unidos, Gran Bretaña y Australia. Usado indiscriminadamente, el concepto médico de diagnóstico adolece de falta de fiabilidad, validez y es de una eficacia y de una utilidad discutibles. Todo diagnóstico está condicionado por la escuela a la que pertenece el psiquiatra, por sus preferencias personales, por la cantidad de información existente para la evaluación y también por muchos otros factores.
Algunos psiquiatras llegan a un diagnóstico basándose solamente en la sintomatología del caso, otros en especulaciones psicodinámicas y unos terceros en una combinación de ambos métodos. La evaluación subjetiva que el psiquiatra hace de la importancia psicológica de un trastorno físico presente (como problemas de la tiroides, enfermedades víricas o diabetes), o de ciertos acontecimientos biográficos de la vida pasada o presente del paciente, puede influir trascendentalmente en el diagnóstico. Hay también un gran desacuerdo en el significado que se da a ciertos términos diagnósticos; existen, por ejemplo, grandes diferencias entre las escuelas americana y europea sobre el diagnóstico de la esquizofrenia.
Otro factor que puede influir en el diagnóstico psiquiátrico es la naturaleza de la interacción entre el psiquiatra y el paciente. Mientras que el diagnóstico de una apendicitis o de un tumor pituitario no resultará apenas afectado por la personalidad del médico, un diagnóstico psiquiátrico podría resultar afectado por el comportamiento del paciente hacia el psiquiatra que establece el diagnóstico. Asimismo, la dinámica específica, o incluso la ineptitud interpersonal de un psiquiatra pueden resultar factores importantes. Es un hecho clínico bien conocido que la experiencia y el comportamiento de un paciente cambian durante la interacción con diferentes personas y que pueden también ser influidos significativamente por circunstancias y factores situacionales. Algunos aspectos de la rutina psiquiátrica actual tienden a reafirmar o incluso provocar varios desajustes de comportamiento.
Debido a la falta de criterios objetivos, que tan importantes son para el enfoque médico hacia las enfermedades físicas, hay una tendencia entre los psiquiatras a aceptar la opinión y la experiencia clínicas como procesos autojustificantes. Además, los sistemas de clasificación y los intereses son a menudo ejemplos de sociología médica, que reflejan las presiones que los médicos han de soportar en el ejercicio de la labor que se les ha impuesto. Una clasificación de diagnóstico psiquiátrico es lo suficientemente flexible como para variar según el fin para que se la destine, ya sea para fines laborales, compañías aseguradoras o con propósitos forenses. Incluso, sin tener en cuenta cuestiones tan concretas, diferentes psiquiatras o equipos psiquiátricos discreparán frente al diagnóstico de un paciente en concreto.
Se puede observar una considerable falta de claridad, incluso con referencia a cuestiones aparentemente tan importantes como el diagnóstico diferencial entre neurosis y psicosis. Este asunto es tratado generalmente con gran seriedad, aunque no está ni siguiera claramente establecido quee haya una sola dimensión psicopatológica. Si la psicosis y la neurosis son ortogonales e independientes, entonces un paciente puede sufrir ambos trastornos. Si están en la misma línea y la diferencia entrambos es sólo cuantitativa, entonces un individuo psicótico tendría que haber pasado por una etapa neurótica en el curso hacia la psicosis y tendría que retornar a ella durante la recuperación.
Aun en el caso de que el diagnóstico psiquiátrico pudiera llegar a ser fiable y válido al mismo tiempo, existiría duda sobre su pertinencia práctica y su utilidad. Resulta bastante claro que, aparte de unas pocas excepciones, la búsqueda de un diagnóstico correcto es en último término inútil, porque no tiene una pertinencia reconocida para la etiología, la terapia y el pronóstico. El establecimiento del diagnóstico representa para el psiquiatra un gran consumo de tiempo y energía, y aún más para el psicólogo, quien a veces ha de dedicar horas a hacer comprobaciones para poder tomar una decisión final.
En el fondo, la elección terapéutica representa más la orientación del psiquiatra que un diagnóstico clínico. Los psiquíatras defensores del punto de vista orgánico usarán de manera rutinaria un tratamiento biológico con los neuróticos y los psiquiatras que abogan por un punto de vista psicológico tenderán a utilizar la psicoterapia, incluso con pacientes psicóticos. Durante la labor psicoterapéutica, el terapeuta estará más bien respondiendo a situaciones durante las sesiones, que siguiendo un plan terapéutico preconcebido y determinado por el diagnóstico. De la misma manera, no se ve en los tratamientos farmacológicos específicos una relación reconocida mayoritariamente entre el diagnóstico y la elección del psicofármaco. Frecuentemente la elección viene determinada por las preferencias subjetivas del terapeuta, la reacción clínica del paciente, la aparición de efectos secundarios y otras circunstancias similares.
Otro legado importante del modelo médico es la lectura que se da a la función de los síntomas psicopatológicos. En medicina hay, normalmente, una relación lineal entre la intensidad de los síntomas y la gravedad de la enfermedad. La mitigación de los síntomas es vista, por tanto, como un signo de mejoría de las condiciones subyacentes. La terapia en la medicina física es, siempre que sea posible, causal y la terapia sintomática se usa solamente en enfermedades incurables o además de la terapia causal.
Aplicar este principio a la psiquiatría causa una considerable confusión. Aunque normalmente se considera el alivio de los síntomas como una señal de mejoría, la psiquiatría dinámica ha establecido una distinción entre el tratamiento causal y el sintomático. Bajo este punto de vista el tratamiento sintomático no soluciona el problema supyacente, antes bien lo encubre. Se ha observado en el psicoanálisis que la intensificación de los síntomas es frecuentemente un indicio de una incidencia importante en el problema subyacente. Los nuevos enfoques experienciales consideran la intensificación de los síntomas como una poderosa arma terapéutica y utilizan técnicas potentes para activarlos. Las observaciones provenientes de este tipo de investigación sugieren con firmeza, que los síntomas representan un esfuerzo incompleto del organismo para librarse de un problema antiguo y que tal esfuerzo debería ser fomentado y apoyado.’
Desde este punto de vista, gran parte del tratamiento sintomático realizado en psiquiatría es antiterapéutico, ya que interfiere con el proceso espontáneo de curación del organismo. Tendría que ser considerado, no como un método a elegir, sino como una solución de compromiso cuando el paciente rechaza una alternativa más apropiada, o si tal alternativa no es posible por razones económicas o de cualquier otra índole.
En conclusión, la hegemonía del modelo médico en la psiquiatría debería considerarse como una situación creada por circunstancias históricas concretas y mantenida en la actualidad por una combinación poderosa de factores filosóficos, políticos, económicos, administrativos y legales. Más que un reflejo del conocimiento científico sobre la naturaleza de los trastornos emocionales y su tratamiento óptimo, representa una dudosa panacea.
En el futuro, aquellos pacientes con trastornos psiquiátricos con una causa orgánica clara podrán ser tratados en unidades médicas especialmente equipadas para manejar problemas de comportamiento. Aquellos otros a los que no puedan detectárseles problemas médicos utilizando repetidos reconocimientos físicos tendrían que poder contar con facilidades especiales que pusieran de relieve los aspectos psicológicos, sociológicos, filosóficos y espirituales, más que los propiamente médicos. Terapeutas humanísticos y transpersonales han desarrollado ya importantes y eficaces técnicas de curación y de transformación de la personalidad, que tienen en cuenta tanto los aspectos psicológicos como los físicos de los seres humanos.
